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当カウンセリングルームの「ご利用条件」をご確認いただき同意の上で下記フォームよりお問い合わせ下さい。
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お申し込みの方は「お問い合わせ内容」の欄の一番初めに
「ご利用条件」をお読みになった上で

『私は上記の「ご利用条件」をすべて確認し同意の上で申込みます』
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その上で、下記の内容を含んだ「現在のお悩み・ご状況」等を
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さらにご自身のお名前、電話番号、メールアドレスなどの必要事項をご記入の上、下の内容を入力して送信して下さい。ご利用条件の同意がないものは受け付けません
後ほど、こちらからメール、またはお電話でご連絡をさせて頂きます。
(お電話でのご連絡は、17時以降になります)
※ご希望日時に添えないこともありますのでご了承ください。

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メールからのご相談	ご希望カウンセリング回数や、改善したい内容等、ご自由に記入して下さい （例） 週１回カウンセリング希望 　　　２週間に１回程度 / 月1回等…希望 など 初回の希望日時と時間帯

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